Par le Pr André Quaderi

Résumé : Étude psychopathologique consacrée au trauma vicariant, à la culpabilité de survie et à l’actualisation des mémoires traumatiques. Ce rapport intègre la présentation intégrale du cas clinique « Le papa », suivie d’un développement conceptuel s’appuyant sur l’ouvrage scientifique de Pierre Orban, Psychothérapies pour le trouble du stress post-traumatique (Éditions Dunod), ouvrage de référence pour les enseignements de la Haute École de Psychothérapie (HEP).

Introduction théorique : Comprendre le Trauma Vicariant

Le trauma vicariant (ou traumatisme indirect / par procuration) constitue un phénomène central dans la clinique des traumatismes psychiques auquel sont confrontés les soignants, intervenants d’urgence et professionnels de première ligne. En tant que Professeur et enseignant-chercheur, j’aborde régulièrement ce concept en formation et en consultation.

Contrairement à l’exposition directe définie par le critère A du DSM-5 (être victime d’une menace de mort ou de blessure grave), le trauma vicariant survient à la suite d’une confrontation répétée ou ultra-violente à la souffrance, aux récits ou au matériel traumatique d’autrui. L’appareil psychique du professionnel subit alors une transformation interne progressive : ses schémas cognitifs fondamentaux (sécurité, confiance, contrôle, estime de soi) s’altèrent, laissant place à une hypervigilance, des intrusions ou une culpabilité de survie déstructurante.

Lorsque survient un nouvel événement déclencheur dans l’environnement du soignant, celui-ci ne crée pas nécessairement une nouvelle pathologie, mais agit comme un révélateur sémantique et sensoriel d’une empreinte mnésique antérieure non métabolisée. C’est le mécanisme de la « scène de crime cognitive », où le présent fusionne avec le passé traumatique.

Le cas clinique : « Le papa »

(les prénoms ont été changé) Une jeune femme dynamique et souriante m’attend dans la salle d’attente du Centre de Psychothérapie EMDR Azuréen. On distingue immédiatement, dans son regard, une humanité propre à ceux qui prennent soin des autres. C’est une jeune infirmière de 32 ans, Lauren, qui commence la séance en évoquant une attaque de panique dans sa voiture.

« J’étais dans les bouchons, il pleuvait et nous n’avancions pas d’un millimètre, j’étais un peu agacée car j’allais être en retard à mon travail de coordinatrice des soins infirmiers. Il y avait des gens qui courraient. Il était 9H, je pense. J’ai entendu à la radio qu’il y avait une prise d’otage terroriste à la Basilique Notre Dame. Je n’étais pas loin de la Basilique, je voyais le clocher blanc, mais j’étais loin du danger je ne risquais absolument rien. Je n’ai pas compris sur le coup, j’ai complètement paniqué. Depuis, j’ai une phobie des transports, c’est bien simple j’ai peur partout. Pourtant je n’ai rien vu, rien entendu, lors de l’attentat islamiste. »

Je la questionne avec prudence et douceur, lors de l’anamnèse, sur sa réaction émotive durant cette troisième attaque dans notre ville, sur un des deux premiers attentats : le 14 juillet. Elle répondit sur son absence sur la Prom. En ce début de séance, je n’ai pas insisté nous avions encore beaucoup à explorer comme événements potentiellement traumatiques. Pour autant, Lauren n’évoque aucun moment de sa vie correspondant à ma question « avez-vous vécu des événements émotivement significatifs pour nous aider à comprendre les émotions que vous avez ressenties ».

Lauren évoque, malgré le divorce de ses parents à 11 ans, aucun moment difficile dans son histoire : absence de petits copains violents, de ruptures amoureuses, de violences, d’agressions, ou de carences éducatives. Elle est en couple depuis des années, mère de deux enfants. Après une carrière à Lenval, hôpital pédiatrique connu de notre région, Lauren prit une responsabilité d’une coordination « pour pouvoir s’occuper de ses enfants ». Elle est envoyée d’ailleurs par un ami commun, psychiatre libéral réputé sur la ville de Nice.

Je suis intrigué. J’avais intuitivement pensé à l’attentat du 14 juillet devant la réaction disproportionnée de Lauren lors de l’attentat islamiste meurtrier à la Basilique. En effet, la scène qui déclenche l’attaque de panique peut se découper en puzzle permettant des tissages et des interprétations : elle est enfermée, elle ne peut pas s’enfuir car la voiture est bloquée, il y une foule dehors qui fuit un attentat, une annonce à la radio, une surprise sidérante. Le tout correspond à ma scène de « crime cognitive », comme je l’ai dénommée personnellement. En tant que psychothérapeute, nous répertorions tous les ingrédients car l’ensemble traumatique est constitué devant nous, c’est un tableau, commune peinture-diagnostique. Pour bien entamer le processus de guérison nous devons saisir les points communs, les relations ce que l’on peut tisser entre ces ingrédients.

L’effet de surprise de l’annonce à la radio demeure peut-être une piste à fouiller. Je questionne :

• Avez-vous eu une information urgente, grave par téléphone ou à la télé, dans un média?

• Oui bien entendu le 14 juillet… (en fronçant les sourcils, levant les yeux en l’air en signe de concentration)

• Ah, ne m’aviez-vous pas dit votre absence sur la Prom ? Vous l’avez appris comment ? » (Je note que son cou s’empourpre violemment)

• Par mon père, qui m’appelle en me demandant si je suis sur la Prom. Je lui réponds négativement, il m’explique alors l’attentat n’étant au courant de rien.

• Vous avez fait quoi? »

• J’ai pris la voiture pour aller aider à l’Hôpital pédiatrique où je travaille

• Vous avez pris la voiture mais tout était bouché… (je note que son visage s’empourpre de plus en plus et le temps présent du « je travaille » alors qu’elle a quitté ce poste depuis plusieurs années.)

• Oui, j’ai laissé la voiture quand je m’en suis rendu compte et j’ai couru jusqu’à mon service, c’était la folie, il y avait du monde partout. En arrivant je suis immédiatement allée en chirurgie et j’ai aidé de bloc en bloc pour me rendre utile… à l’époque j’étais infirmière dans ce service-là.

Elle commence à bafouiller, elle s’interromp et sans signe annonciateur, elle s’effondre en larmes. De la personne souriante et soucieuse de comprendre ce qui lui arrive, elle devient un volcan de larmes et d’auto reproches et cela en quelques instants :

• C’est de ma faute si elle est morte…. je n’ai pas trouvé la canule. C’est ma faute .

Ma respiration s’interromps, l’hôpital dont elle parle est un Hôpital pour enfant, j’ai eu des enfants comme patients du 14, des parents aussi, des parents ayant perdus leurs enfants, des filles, des garçons.…

Il y a eu 15 mineurs tués ce jour-là. Je comprends instantanément que j’ai une victime du 14 juillet en face de moi. Une victime certes absente de la promenade des Anglais mais bien présente pour sauver des vies et voir les horreurs. Lauren est une de ces victimes ne s’autorisant pas (à tort) à souffrir tellement les douleurs qu’ils ont vu sont au-dessus d’eux, plus fortes, plus nobles que la leur.

Je m’étais préparé par les signes physiques de stress de Lauren lors de ses réponses. La violence soudaine de l’expression de sa culpabilité me touche et la panique s’empare de moi… Lauren, malgré ma sollicitude et mes interventions l’invitant à respirer calmement, continue de pleurer avec des spasmes respiratoires violents.

Tout s’enchaine alors rapidement, elle me raconte que la victime est une jeune enfant de 12 ans, le camion la percutée et roulée dessus, elle a visiblement un pneumothorax, en détresse respiratoire, il faut l’aspirer, il manque une canule à sa taille pour cela. Elle court de bloc en bloc en chercher une et quand elle revient avec, c’est le visage désespéré du chirurgien qui lui fait comprendre que l’enfant est décédée. Trop tard.

Au fur et à mesure de son récit je me sens oppressé, je vois la scène, j’y suis et je ne discerne pas en moi la phrase que je dois trouver, celle qui soulage, celle qui débarrasse de sa culpabilité. Moi aussi je panique, noyé dans la culpabilité, la canule aurait sauvé cette enfant, tout aurait été différent… je suis comme elle… dans une spirale dysfonctionnelle. Le seul coupable c’est le terroriste.

Et puis, j’ai l’impression de la voir courir devant moi chercher la canule, elle halète et pleure en même temps. Je sais que la jeune fille est décédée avant même qu’elle me le dise. Je le sais car je connais ce drame, j’ai accompagné la maman de cette enfant et je ne le sais pas encore je vais rencontrer le père des années plus tard. Sincèrement la panique intérieure s’épaissit en moi, je me sens gelé, je n’ai aucune association permettant à cette jeune femme innocente de se dessaisir de sa culpabilité. Comment trouver une ressource ? comment arriver à déculpabiliser cette jeune soignante volontaire qui court dans les étages à la recherche d’une canule? A ses « je ne sers à rien », mes « ce n’est pas l’atteinte des objectifs qui fait la noblesse de l’acte, mais tenter de le faire » ou mes « vous avez été courageuse » elle répond que tout le monde aurait fait cela à sa place. J’insiste en lui demandant combien de ses collègues sont venues d’elles-mêmes. « Beaucoup ! me répond-elle presque agressivement… « Toutes ? » J’insiste, maladroitement, ai-je toutefois le choix ? Sa réponse négative m’aide à la renforcer dans la justesse de son engagement.

Il demeure néanmoins un accablement, une rumination dépressive, vis à vis de « son » échec. Sa honte est palpable, son auto-accusation aussi violente qu’injuste me touche.

Je suis toutefois perdu, je m’identifie à elle dans la situation où l’on veut aider notre prochain en échouant. Mes trucs de thérapeute sont puérils, je sens que je perds pied. Il n’y a pas de place pour moi dans ce torrent, si je suis aspiré rien ne se passera. Je reviens à la réalité et je laisse passer le moment de panique interne.

Lors des trois séances que nous ferons, elle travaillera avec d’immenses difficultés sur son innocence de ne pas avoir trouvé, selon elle, à temps cette canule. Le travail de déculpabilisation est complexe et les renforcements partiellement inefficaces. Évidement personne n’a jamais accusé de quoique ce soit Lauren et encore moins le chirurgien.

Pour reprendre le cours de la psychothérapie, je ne travaille pas la scène traumatique majeure du décès de cet enfant. J’expose plutôt le déclenchement de la phobie : le trajet en voiture et les informations de la radio.

Lauren et moi-même analyserons sa réaction vis-à-vis de l’attentat de la Basilique comme la révélation d’un traumatisme antérieur. Elle comprendra le blocage de la voiture dans les bouchons, les informations dans la radio comme autant de déclencheurs traumatiques similaires à ce qu’elle a vécu le 14 juillet 2016.

La guérison prend parfois des chemins étranges, tortueux et avec des liens ténus avec les événements traumatiques. Ainsi, la culpabilité sera traitée lors d’une dispute avec son papa.

Revenons un peu en arrière, lorsque son père l’informe de l’attentat du 14 juillet il lui hurle de ne pas sortir quand Lauren l’informe de sa volonté d’aller à l’hôpital pour aider. En effet au moment de l’appel téléphonique les médias évoquent des prises d’otages dans des restaurants place Massena ainsi que des tirs. La confusion la plus totale règne dans la ville. Son papa, protecteur avant tout, lui interdit d’aller porter main forte à l’hôpital. Elle me détaille sa dispute au téléphone avec son père qui la conjure de ne pas sortir, lui interdit même ! Cette colère vis à vis de son père est bien présente en séance, Lauren la ressent intensément. Cette émotion primitive alimente étrangement ses auto-reproches dans son « échec » de recherche de la canule. Cette association durant la séance permettra une baisse significative de l’intensité de la culpabilité sans l’éteindre entièrement.

Lauren interprète l’interdiction de son père comme de la lâcheté, de la couardise. En l’écoutant, une histoire personnelle me revint à la mémoire. Ma fille aînée rencontrait un problème de harcèlement dans son travail avec son N+1, elle avait entamé des démarches pour la dénoncer. Je lui conseillai alors la prudence, un peu comme le père de ma patiente. Elle me répondit « tu ne m’as pas enseigné cela, si tu ne me soutiens pas je tombe ».

Lorsque je racontais cette anecdote à Lauren, elle me demanda des explications sur mon comportement. Selon Lauren ma fille aînée était dans une position juste, éthique. Je soulignais à Lauren que selon moi, la santé psychique de ma fille était bien plus importante que mes idées de justice. Pour appuyer mes dires je citais Camus « entre ma mère et mes idées, je choisis ma mère ». Je repris « vous savez c’est comme pour votre père, je suis certain que s’exposer lui-même au danger ne lui pose aucun problème mais l’amour que l’on a pour ses enfants est tellement plus important que ses propres convictions. L’idée de vous savoir en danger, la peur de vous perdre, balaye toutes nos convictions ». Lauren acquiesça gravement à ma conclusion.

Lors de la séance de contrôle post guérison elle me confirma, en riant, mon analysis après une conversation avec son papa. Son père souhaitait d’ailleurs me remercier pour mon éclairage.

Cette expérience m’enseigna plusieurs points pour aider mes patients. Par exemple, ne pas hésiter à puiser dans ses ressources (même biographiques) et bien se garder d’attribuer le statut de héros, cela rompt le lien de travail thérapeutique. Cette erreur je l’ai commise avec un autre patient qui arrêta le travail immédiatement après (il cessa toutefois ses tentatives de suicides). La décence, la pudeur des personnes qui ont aidé, souffert, lors de l’attentat du 14 juillet 2016 sont telles que les lumières et les récompenses ne sont pas pour eux. Un bel enseignement.

Lauren est revenue à ma mémoire, lors de mon audition au procès de l’attentat à Paris des années plus tard. J’évoquais cet exemple clinique devant les juges pour expliquer l’impact global sur la ville de Nice. En quittant la salle d’audience, je fus rattrapé par un homme d’une quarantaine d’années …

• Je peux vous parler ?

J’étais dans un état second, groggy encore imprégné de cet espace qu’Emmanuelle Carrère décrira si bien dans son « 13 novembre » mais j’acceptais.

• Je suis le père de l’enfant…j’ignorais ce que vous venez de décrire

Je crois m’être liquéfié sur place, j’ai senti les larmes monter et une rougeur m’envahir.

• Excusez-moi Monsieur, vraiment excusez-moi je voulais porter témoignage …

• Non… (en m’interrompant) merci c’était bien ce que vous avez dit, c’était très bien, c’est important de savoir cela, pour moi… Merci Monsieur ….

En quittant Paris, ayant raté mon avion, perdu mon portefeuille (retrouvé par la gentillesse de mon taxi), passé la nuit dans un hôtel à Orly… je suis rentré chez moi. En passant devant l’église de mon village (proche de Nice) j’y suis rentré. La paix et le calme m’ont enfin envahi. J’ai pensé alors à mon père décédé, intensément, puis j’ai prié, égoïstement, pour que je ne vive jamais cela, en tant que papa.

Développement théorique et repères bibliographiques

Pour conceptualiser la prise en charge d’un cas complexe tel que celui de Lauren, la pratique clinique de la Haute École de Psychothérapie (HEP) s’adosse directement aux données de la recherche internationale empiriquement validée. À ce titre, l’ouvrage de Pierre Orban, Psychothérapies pour le trouble du stress post-traumatique : Exposition prolongée, Retraitement cognitif, Thérapie cognitive du TSPT, EMDR (Préface de Martine Bouvard, Éditions Dunod, 2022), constitue une référence incontournable.

1. La rationalité des interventions et le dialogue socratique sur la culpabilité

Dans son manuel, Pierre Orban rappelle que le TSPT s’accompagne très fréquemment d’une altération négative des cognitions et de l’humeur (Critère D du DSM-5), au sein de laquelle la culpabilité et le blâme irrationnel jouent un rôle central de maintien du trouble.

Dans la thérapie du retraitement cognitif (CPT) développée par Resick ou dans la thérapie cognitive d’Ehlers et Clark, le clinicien ne cherche pas à convaincre le patient de manière autoritaire. Il utilise le dialogue socratique et des questions clarificatrices :

• Le praticien décortique les « arguments de la croyance dysfonctionnelle » (ex: « C’est ma faute, je n’ai pas trouvé la canule ») pour évaluer les biais de jugement rétrospectifs (le biais « après-coup » ou le biais basé sur le résultat).

• Comme le montre l’illustration avec Lauren, le déplacement de la charge conflictuelle vers des éléments biographiques et relationnels (la figure du père) permet de contourner les blocages cognitifs (loopings) et de faire émerger une cognition réaliste : une pensée nuancée, factuelle et scientifiquement intégrable par la mémoire autobiographique.

2. L’actualisation de la mémoire traumatique et le recours aux zones frontales

Selon les modèles neurobiologiques présentés par Orban, le TSPT se caractérise par une hyperactivation de l’amygdale associée à une hypoactivation du cortex préfrontal médian. L’exposition ou l’activation volontaire de la mémoire traumatique dans le cadre sécurisant de la consultation permet de rendre le souvenir à nouveau labile. En sollicitant les zones frontales via le langage, la contextualisation spatio-temporelle et la restructuration des significations, le thérapeute favorise la reconsolidation mnésique : le souvenir cesse d’être une menace imminente pour devenir un événement archivé au passé.

3. La posture du thérapeute et l’alliance thérapeutique

L’ouvrage de Pierre Orban insiste sur le fait que la rigueur empirique ne fait en aucun cas l’économie d’une posture humaniste, empathique et ajustée. L’expérience du soignant confronté à sa propre panique interne au cabinet — telle que documentée dans le cas de Lauren — démontre la nécessité pour le praticien de mesurer régulièrement le niveau subjectif de détresse (NSD), d’évaluer les facteurs de sécurité et d’adapter le rythme du traitement pour éviter l’épuisement ou la rupture d’alliance.

Référence bibliographique officielle pour la HEP :

• Orban, P. (2022). Psychothérapies pour le trouble du stress post-traumatique : Exposition prolongée, Retraitement cognitif, Thérapie cognitive du TSPT, EMDR. Préface de Martine Bouvard. Paris : Éditions Dunod.